Инъекции кожных наполнителей широко используются для косметического омоложения лица. Этот тип процедуры считается малоинвазивным. Типы используемых кожных наполнителей включают аутологичный жир, гиалуроновую кислоту, полимолочную кислоту, гидроксиапатит кальция, полиметилметакрилат-коллаген. Побочные эффекты от этих процедур встречаются редко, к ним относятся гранулемы инородного тела, аллергические реакции, синяки, инфекции, некрозы, миграция наполнителя и др. Более серьезные осложнения включают слепоту, ишемические нарушения мозгового кровообращения и смерть, как правило, из-за эмболизации сосудов головного мозга.
Чтобы понять патофизиологию эмболизации, вызывающей слепоту, важно помнить анатомию. Центральная артерия сетчатки (ЦАС) является ветвью глазной артерии. Глазная артерия соединяется с надглазничной, надблоковой и слезной артериями, дорсальной артерией носа, которые кровоснабжают глабеллярную область, лоб, слезную железу и нос соответственно. Эти артерии являются частью системы внутренних сонных артерий. Лицевая, угловая, подглазничная и височная поверхностные артерии, кровоснабжающие носогубную и скуловую области, среднюю часть лица и висок соответственно, являются частью системы наружных сонных артерий. Между двумя системами имеются анастомозы.
Дермальные наполнители могут вызвать слепоту, при прямом повреждении ими глазного яблока или случайной инъекции наполнителя под высоким давлением в кровеносный сосуд, вызвавшей локальную или дистальную эмболию. На увеличение вероятности эмболии может повлиять сам состав наполнителя. Теоретически густые, когезивные вещества должны с меньшей вероятностью эмболизироваться, в отличие от маслянистых жидкостей (инъекции жира, силиконового масла) или растворов твердых частиц (суспензии стероидов). Кроме того, размеры частиц ГК и количество филлера, вводимого в место инъекции, также могут усилить риск эмболизации.
С недавних пор богатая тромбоцитами плазма (PRP) начала использоваться в качестве метода регенерации тканей, для лечения морщин на лице, периорбитальных темных кругов и т.д. Врачи, использующие этот метод на практике, подчеркивают его безопасность, высокую биосовместимость, отсутствие побочных явлений.
В статье, авторы описывают четыре случая, во время которых у пациентов была зафиксирована внезапная болезненная потеря зрения сразу после инъекций PRP для омоложения лица.
Первый зарегистрированный случай обширной ишемии после терапии аутологичной PRP, был описан в статье 2017 года [2]. У 49-летней женщины развилась острая потеря зрения на правый глаз после двусторонних косметических инъекций PRP в морщины в области межбровья. При внешнем осмотре выявлен некроз кожи в области правой морщины и ограничение подвижности правого глаза. Исследование глазного дна с расширением выявило окклюзии глазных артерий. Визуализация выявила ишемию экстраокулярных мышц правого глаза и инфаркт зрительного нерва, а также инфаркт правой лобной, теменной и затылочной долей. Обследование на тромбоэмболическую и сосудистую этиологию было отрицательным.
Случай 1
61-летняя ранее здоровая женщина получала ежемесячные инъекции PRP в руки, лицо и шею у косметолога. Во время шестого сеанса сразу после инъекции в область левой межбровной дуги у нее развилась болезненная внезапная потеря зрения левого глаза, сопровождавшаяся головокружением и рвотой.
При оценке в тот же день ее острота зрения была 20/20 для правого глаза (OD) и отсутствие светоощущения для левого глаза (OS).
В английской системе острота зрения представляется в виде дробей: 20/20, 20/25, 20/30, 20/40 и т.д. Острота зрения 20/20 равна отечественной единице
Исследование глазного дна левого глаза показало генерализованное побеление сетчатки, сегментарное сужение артерий сетчатки и белый материал, свидетельствующий о наличии эмбола в центральной артерии сетчатки. Вены сетчатки истончены. Флуоресцентная ангиография (ФАГ) продемонстрировала неоднородную хориоидальную перфузию и блокаду ретинального кровообращения. (Рисунок 1)
Рисунок 1.
Левый глаз (а) цветная фотография глазного дна при осмотре, показывающая сегментарное сужение артерий сетчатки с эмболом в сосудах сетчатки, вишнево-красное пятно в макуле и ослабленные вены сетчатки.
(b) Флуоресцентная ангиограмма при поступлении пациентки, демонстрирующая блокировку ретинального кровообращения.
(c) Флюоресцентная ангиограмма через три дня, показывающая ограниченное и вялое заполнение артерий сетчатки и позднюю гиперфлюоресценцию в сетчатке и перифовеальной области.
(d) Изображение оптической когерентной томографии левого глаза через три дня, показывающее увеличение толщины макулы сетчатки.
Через месяц: (e) Цветная фотография глазного дна, показывающая бледный диск зрительного нерва с пигментом в верхней височной области, фантомные сосуды сетчатки, пигментацию периферической части сетчатки и макулярный фиброз.
(f) Флуоресцентная ангиограмма, демонстрирующая истончение сосудов сетчатки и область гипофлуоресценции, смешанную с участками умеренной гиперфлюоресценции в промежуточной области сетчатки и макулы.
(g) Изображение оптической когерентной томографии, демонстрирующее атрофию всех слоев сетчатки и фиброз макулярной области.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, магнитно-резонансная ангиография (МРА) головного мозга и шеи, лабораторные тесты (на гиперкоагуляцию и васкулит) и оценка сердечно-сосудистой системы были ничем не примечательны.
Через трое суток отмечалось ограниченное и вялое наполнение артерий сетчатки, поздняя гиперфлюоресценция в сетчатке и фовеальной области (Рисунок 1с). Оптическая когерентная томография (ОКТ) показала увеличение толщины макулы сетчатки (Рисунок 1г). У нее появились кровоподтеки в области надбровной дуги и гипестезия в области распределения первой ветви тройничного нерва слева (Рисунок 2а).
Рисунок 2: фотография лица. (а) Синяк в области глабеллы при поступлении. (b) Через один месяц видны некроз и изъязвление области инъекции. (c) Через четыре месяца видно некоторое улучшение. (d) Через восемь месяцев видны стойкие рубцы
Через месяц у пациентки развилась бледность левого диско зрительного нерва с пигментом в верхней височной области, фантомными сосудами сетчатки, пигментацией периферической части сетчатки и фиброзом желтого пятна. (Рисунок 1е). ФАГ продемонстрировала ослабленные сосуды сетчатки с участками гипофлуоресценции, смешанные с участками легкой гиперфлюоресценции в макуле и средней периферии сетчатки. (Рисунок 1f). ОКТ показала атрофию всех слоев сетчатки и фиброз макулярной области. (Рисунок 1г).
Через четыре месяца пигментация сетчатки увеличилась, а диск зрительного нерва остался бледным. (Рисунок 3а). Через восемь месяцев на левом глазу появилась отслойка сетчатки (Рисунок 3б,с).
Рисунок 3: Цветные фотографии глазного дна левого глаза (а) через четыре месяца, демонстрирующие повышенную пигментацию сетчатки и диска зрительного нерва. (б) Через 8 месяцев видна отслойка сетчатки (с).
В месте инъекции сразу после введения PRP образовался синяк (Рисунок 2а). Через месяц на месте инъекции возникли некроз и изъязвление (Рисунок 2б). Через четыре месяца ситуация улучшилась (Рисунок 2с). Через восемь месяцев в пораженной области остались стойкие рубцы (Рисунок 2d).
Случай 2
У 63-летней ранее здоровой женщины развилась внезапная болезненная потеря зрения правого глаза после первой инъекции PRP в лоб от морщин. Кроме того, у нее появились головокружение, шум в ушах и острая рвота. Она также заметила депигментацию радужки.
При первом посещении, через три недели после инъекции, было выявлено отсутствие светочувствительности правого глаза и 100% зрение левого глаза.
Биомикроскопия показала пигментацию эндотелия роговицы, атрофию радужки, задние синехии радужки и дисперсию пигмента на передней поверхности хрусталика. (Рисунок 4а). Глазные движения были нормальными. При осмотре глазного дна была обнаружена бледность правого диска зрительного нерва, окклюзия центральной артерии сетчатки и кровоизлияния в сетчатку, а также пятнистая дисперсия пигмента и макулярный фиброз.(Рисунок 4b). Триангулярный синдром Амальрика, указывающий на хориоидальную ишемию, был очевиден в средней периферии сетчатки. ФАГ продемонстрировала замедленное наполнение центральной артерии сетчатки, а также нарушение перфузии диска зрительного нерва и сосудистой оболочки. (Рисунок 4с). ОКТ показала фиброз и нейросенсорную отслойку сетчатки в макулярной области с наличием эпиретинальной мембраны. (Рисунок 4d). В области межбровья был заметен рубец (Рисунок 4e). МРТ и МРА головного мозга, лабораторные тесты (на гиперкоагуляцию и васкулит) и оценка сердечно-сосудистой системы были ничем не примечательны. Пациент не вернулся для последующего наблюдения.
Рисунок 4: Правый глаз (а) Биомикроскопическая фотография, показывающая депигментацию радужной оболочки, задние синехии и дисперсию пигмента на передней поверхности хрусталика. (b) Цветная фотография глазного дна, показывающая бледный диск зрительного нерва, окклюзию центральной артерии сетчатки, кровоизлияния в сетчатку, пятнистую дисперсию пигмента и макулярный фиброз. (c) Флюоресцентная ангиограмма, демонстрирующая замедленное заполнение центральной артерии сетчатки, нарушение перфузии диска зрительного нерва и сосудистой оболочки и области гиперфлюоресценции в сетчатке. (d) Изображение оптической когерентной томографии, показывающее фиброз, нейросенсорную отслойку сетчатки в макулярной области и эпиретинальную мембрану. (e) Фотография лица, на которой виден шрам в межбровной области.
Случай 3
У 52-летней ранее здоровой женщины развилась болезненная потеря зрения правого глаза и рвота сразу после введения PRP в правую носогубную складку и межбровную область.
При первом посещении, через 24 часа было выявлено отсутствие светочувствительности правого глаза и 100% зрение левого глаза. Был неполный паралич глазодвигательного нерва (мягкий птоз, ограниченное приведение и вертикальный взгляд), поразивший ее правый глаз. Биомикроскопия показала засветку в передней камере и складках роговицы. Внутриглазное давление правого глаза 3 мм рт. У нее была окклюзия центральной артерии сетчатки без вишнево-красного пятна, но были множественные кровоизлияния в сетчатку (Рисунок 5а). ФАГ показала замедленное заполнение центральной артерии и вены сетчатки с участками неоднородной хориоидальной неперфузии(Рисунок 5б). У пациентки были отмечены синяки в местах инъекций.
Рисунок 5. Правый глаз (а) Цветная фотография глазного дна, показывающая окклюзию центральной артерии сетчатки без вишнево-красного пятна. (b) Флуоресцентная ангиограмма, показывающая замедленное заполнение центральной артерии и вены сетчатки с участками неоднородной хориоидальной неперфузии
МРТ/МРА головного мозга, лабораторные тесты (на гиперкоагуляцию и васкулит) и оценка сердечно-сосудистой системы были ничем не примечательны.
Пациентка не явилась для последующего наблюдения, но через месяц отправила фотографию кожи, показывающую некроз лба, правой периорбитальной области, правой щеки и правой области носа.
Случай 4
У 50-летней ранее здоровой женщины развилась боль в глазах с кратковременным голубым зрением с последующей потерей зрения на правый глаз сразу после ее первой инъекции PRP и плазмагеля в область лба, межбровной области и правого наружного угла глаза. Кроме того, она жаловалась на головную боль, тошноту, императивные позывы к мочеиспусканию и птоз справа.
При первом посещении через три недели после инъекции было выявлено отсутствие светочувствительности правого глаза и дальнозоркость левого глаза (20/15).
У пациентки был выявлен полный паралич правого глазодвигательного нерва. При осмотре глазного дна выявлена бледность сетчатки с окклюзией центральной артерии сетчатки (рис. Рисунок 6а). ФАГ продемонстрировала отсроченное заполнение центральной артерии сетчатки участками неоднородной хориоидальной неперфузии (Рисунок 6б). На дообследование пациентка не вернулась.
Рисунок 6. Правый глаз (а) Цветная фотография глазного дна, показывающая сегментарное сужение артерий сетчатки и бледность сетчатки с окклюзией центральной артерии сетчатки. (b) Флуоресцентная ангиограмма, демонстрирующая замедленное заполнение центральной артерии сетчатки участками неоднородной хориоидальной неперфузии
ОБСУЖДЕНИЕ
Богатая тромбоцитами плазма используется в дерматологии, гастроэнтерологии, ортопедии, общей, стоматологической, челюстно-лицевой и глазной хирургии. В косметологии она используется для устранения морщин, темных кругов вокруг глаз, носогубных складок и т.д.
Косметологи, использующие PRP, утверждают, что нет риска заражения, передачи заболеваний или других побочных эффектов. Однако, данная статья сообщает о четырех пациентах, которые потеряли зрение сразу после инъекций PRP.
Авторы не смогли получить информацию о препарате PRP, составе, технике и дозировке, применяемой у исследуемых пациентов, но большинство протоколов приготовления обогащенной тромбоцитами плазмы похожи друг на друга. Они включают забор аутологичной крови в присутствии антикоагулянта, ее центрифугирование с отделением плазмы, включение или исключение лейкоцитов, активацию тромбоцитов, чаще всего хлоридом кальция. Лизофосфатидная кислота продуцируется тромбоцитами после стимуляции протромботическими агентами в кровотоке, что также может иметь значение в развитии артериальной окклюзии.
Как обсуждалось выше, обширные анастомозы между наружной и внутренней сонными артериями в периорбитальной области создают риск того, что наполнитель, может перекрыть глазную артерию, предположительно за счет ретроградного тока через надблоковую артерию. или надглазничные артерии (как это произошло в случаях 1, 2 и 4) или дорсальную артерию носа (как предположительно произошло в третьем случае). Это приводит к инфаркту сетчатки, а также сосудистой оболочки.
Если поражена радужка, это свидетельствует об окклюзии длинных цилиарных артерий. Препятствие кровоснабжению экстраокулярных мышц и нервов вызывает офтальмоплегию и птоз. Острая ишемия переднего сегмента и недостаточность кровотока к чувствительным нервам лица и глазницы могут объяснить глазную боль, возникающую в некоторых случаях. Хотя окклюзия центральной или ретинальной артерий сетчатки обычно необратима, офтальмоплегия и отек роговицы могут быть вылечены, как это произошло в одном из случаев (случай 2). Некоторые авторы, такие как Wook Park Sun et al.[3] предположили, что глазная боль и ослабление хориоидальной васкуляризации на ОКТ могут быть явными индикаторами ятрогенной окклюзии артерии с неблагоприятным визуальным прогнозом.
Поздняя пигментация сетчатки и зрительного нерва, как мы наблюдали в случаях 1 и 2, могла быть обусловлена реактивной пролиферацией юкстапапиллярного пигментного эпителия, мигрирующего в атрофированные ткани сетчатки и диска зрительного нерва. Можно также предположить, что могла иметь место реакция с хлоридом кальция, используемым для активации богатой тромбоцитами плазмы.
Некроз кожи после инъекции дермального филлера является тяжелым и ранним осложнением, как мы наблюдали в первых трех случаях, вероятно, из-за перекрытия кровоснабжения в области инъекции, компрессией сосудистой сети или закупоркой сосудов дермальным наполнителем. Глабелла является одной из наиболее подверженных некрозу областей из-за ее сосудистой анатомии (мелкие сосуды, отходящие от надблоковых и надглазничных артерий с ограниченным коллатеральным кровообращением). Рубцы на коже имели схожие характеристики у всех пациентов, что может служить важным маркером в предположительном диагнозе осложнений, связанных с инъекцией PRP.
Калям и др. [2] сообщили о пациентке, у которой развилась необратимая слепота после процедуры омоложения периокулярной области PRP, с клиническими проявлениями, сходными с нашими пациентами. Авторы пришли к выводу, что перед инъекцией не был проведен аспирационный тест, что и могло привести к непреднамеренной внутриартериальной инъекции.
В октябре 2016 года была создана специальная группа по консенсусу эстетической интервенционной индуцированной потери зрения (The Aesthetic Interventional Induced Visual Loss (AIIVL), в которую вошли пластическим хирурги из Великобритании и Китая, офтальмохирурги из Великобритании и США. Эта группа предложила рекомендации по профилактике и лечению потери зрения ассоциированной инъекциями филлеров (см.таблю 1), однако эффективность этих методов лечения остается недоказанной[4].
Таблица 1.
Согласованное руководство по профилактике и лечению потери зрения, вызванной эстетическим вмешательством. Адаптировано из Humzah et al. [4]
Осложнения после инъекций PRP могут быть разрушительными. В соответствии с рекомендациями всех авторов, описывающих такие осложнения, мы подчеркиваем важность того, чтобы эти процедуры выполнялись квалифицированными косметологами, осведомленными о возможных осложнениях, и чтобы пациенты были заранее проинформированы о рисках.
Источники:
1. Karam EZ, Gan A, Muci Mendoza R, Martinez E, Perez E. Visual Loss after Platelet-rich Plasma Injection into the Face. Neuroophthalmology. 2020 Mar 26;44(6):371-378. doi: 10.1080/01658107.2020.1740936. PMID: 33335344; PMCID: PMC7722697.
2. Kalyam K, Kavoussi SC, Ehrlich M, Teng CC, Chadha N, Khodadadeh S, Liu J. Irreversible Blindness Following Periocular Autologous Platelet-Rich Plasma Skin Rejuvenation Treatment. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2017 May/Jun;33(3S Suppl 1):S12-S16. doi: 10.1097/IOP.0000000000000680. PMID: 27015236.
3.Park SW, Woo SJ, Park KH, Huh JW, Jung C, Kwon OK. Ятрогенная окклюзия артерии сетчатки, вызванная косметическими инъекциями филлеров для лица . Am J Офтальмол . 2012 г.; 154 : 653–662. doi: 10.1016/j.ajo.2012.04.019
4. Humzah MD, Ataullah S, Chiang C, Malhotra R, Goldberg R. The treatment of hyaluronic acid aesthetic interventional induced visual loss (AIIVL): A consensus on practical guidance. J Cosmet Dermatol. 2019 Feb;18(1):71-76. doi: 10.1111/jocd.12672. Epub 2018 Jun 8. PMID: 29885087; PMCID: PMC6912247.
Акции
