Особенности послойного строения мягких тканей верхней трети лица в аспекте применения филлеров на основе гиалуроновой кислоты под ультразвуковым контролем

© Т.А. ОВЧАРЕНКО¹, А.А. СУПИЛЬНИКОВ^{1, 2}, А.В. САЙБЕЛЬ3, Л.Р. ЧАХОЯН⁵, П.А. ЛОПАНЧУК¹, Е.А. МИШУРИНСКАЯ¹, А.Ю. ТЕРЕНТЬЕВ⁴

¹ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;

²ЧУОО ВО «Медицинский университет “Реавиз”», Самара, Россия;

³ООО «Клиника профессора Юцковской», Москва, Россия;

⁴ЧОУ ДПО «Медико-гуманитарный институт дополнительного образования», Москва, Россия;

⁵Клиника омоложения Левона Чахояна, Москва, Россия

Введение

В настоящее время потребность пациентов в эстетической коррекции растет. Большинство пациентов хотят улучшить свою внешность, не прибегая к серьезным хирургическим вмешательствам. Введение филлеров на основе гиалуроновой кислоты (ГК) является одной из самых эффективных эстетических процедур, так как позволяет исправить асимметрию лица, изменить очертание контура, добавить необходимый объем и избавиться от морщин. В то же время многими авторами описаны большое количество нежелательных явлений и осложнений при использовании филлеров, таких как фрагментация и миграция филлера, неравномерность и контурация введенного объема, отсроченные персистирующие воспалительные реакции и реакции гиперчувствительности замедленного типа [1—3]. Такие реакции очень часто связаны с биологическими и реологическими свойствами препаратов. Поэтому важно выбирать филлеры на основе ГК, которые представлены на эстетическом рынке в огромном количестве, исходя из параметров безопасности и эффективности (очистка ГК, вариант и степень стабилизации, продолжительность нахождения в тканях и др.). Необходимо также выбрать такой филлер на основе его реологических свойств, чтобы не только компенсировать дефициты объема, но и обеспечить естественный результат без риска фрагментации и миграции препарата и в то же время не создать компрессию на сосуды и нервы. Такими свойствами обладают филлеры Belotero на основе запатентованной технологии создания динамических перекрестных связей с образованием когезивной полиуплотненной матрицы (КПМ). Технология позволяет производить филлеры различной плотности с высокой когезивностью, и это обеспечивает их безупречную интеграцию в ткани дермы, подкожные слои. В коллекции филлеров присутствуют формы с разной концентрацией ГК (от 20 до 26 мг/мл) для использования в различных слоях и для различных медицинских показаний, в том числе рассматриваемых в данной статье, для коррекции морщин и восполнения дефицита объема различных частей лица. Баланс реологических свойств каждого из продуктов Belotero обеспечивает сохранение препарата в нужном слое без риска миграции. Продукты Belotero обладают высокой степенью очистки с минимальным содержанием белков и эндотоксинов, что обеспечивает наименьший риск осложнений.

Наиболее тяжелыми осложнениями контурной пластики являются потеря зрения и неврологические нарушения [1, 2]. В связи с этим существует потребность уточнить вариабельность строения и топографии областей лица, наиболее часто выступающих мишенью для эстетической коррекции, а также основных сосудов и нервов, расположенных в этих областях.

Цель работы — изучение послойной анатомии мягких тканей верхней трети лица после введения филлеров на основе ГК под сонографическим и морфологическим контролем, а также оценка распределения филлеров в тканях в зависимости от реологических свойств изучаемого препарата Belotero.

Материал и методы

Материалом для данной работы послужили анатомические биоблоки человеческого происхождения — 45 единиц (мужского пола 28, а женского — 17, возраст от 26 до 97 лет), предоставленные компанией МГИДО. Исследования выполнены на базе Института анатомии и морфологии им. акад. Ю.М. Лопухина РНИМУ им. Н.И. Пирогова. В ходе работы использовались филлеры линейки Belotero с лидокаином (Belotero Balance Lidocaine¹, далее — Belotero Balance; Belotero Intense Lidocaine¹, далее — Belotero Intense; Belotero Volume Lidocaine², далее — Belotero Volume) на основе ГК. Для сонографического контроля применен ультразвуковой аппарат Venue Go GE, датчик L8—18.

Результаты и обсуждение

Область лба

Область лба ограничена латерально височными линиями (linea temporalis), а снизу надбровными дугами (arcus supercilii). Послойно представляет собой классическую 5-слойную архитектонику, включающую кожу, тесно связанную соединительно-тканными структурами с мышечно-апоневротическим слоем. Поэтому подкожная клетчатка области лба имеет ограничения по количеству возможного введения материала, который может выглядеть «шишкой», если неверно выбрать объем и плотность филлера. При диссекции области лба бывает проще сразу отделить слой кожи, подкожной клетчатки и мышечно-апоневротический слой от надкостницы в подапоневротическом пространстве, чем разделить кожу и мышечно-апоневротический слой. Подапоневротическое пространство представляет собой рыхлую волокнистую соединительную ткань, позволяющую смещать кожу лба и подлежащие 2 слоя относительно надкостницы и обладающую большей емкостью для введения филлеров на основе ГК. Участок подапоневротического пространства, расположенный в области хвоста брови, содержит небольшое количество рыхлой клетчатки, которая необходима для движений круговой мышцы глаза, и часто именуется как ROOF (Retro Orbicularis Oculi Fat — жир позади круговой мышцы глаза). Следующий слой — надкостница (periosteum), которая выполняет функцию питания и иннервации лобной кости снаружи, под ней есть не значительное пространство (поднадкостничное), введение в которое каких-либо объемов может привести к болезненности и неравномерности распределения материала, а также к нарушению питания как мягких тканей лица, так и кортикальной пластинки кости [4].

Основные сосуды и нервы расположены в мышечно-апоневротическом слое, представлены надглазничным, надблоковым сосудисто-нервными пучками, угловой артерией и веной, чаще расположенными в подкожной клетчатке области глабеллы, центральной артерией и веной лба, которые могут являться ветвями внутренней сонной артерии и притоками глазничных вен. Нами обнаружены центральная артерия и вена лба в подкожной клетчатке на 16 объектах, в остальных случаях центральная часть области лба кровоснабжалась за счет ветвей надблокового сосудисто-нервного пучка.

В области лба также встречаются лобные ветви поверхностной височной артерии и лобные притоки поверхностной височной вены. Двигательная иннервация лобного брюшка надчерепной мышцы и мышц глабеллярного комплекса осуществляется височными ветвями лицевого нерва.

Лимфоотток от области лба в большей степени осуществляется латерально в височную область по лимфатическим сосудам, расположенным по ходу поверхностной височной вены, в центральной части области лба — по ходу угловой вены в носогубные лимфатические узлы.

С анатомической точки зрения наиболее эффективными и безопасными методиками коррекции возрастных изменений области лба считаем введение филлеров на основе гиалуроновой кислоты в подапоневротическое пространство. Благодаря тому, что этот слой представляет собой рыхлую волокнистую соединительную ткань, позволяющую смещать кожу лба и подлежащие 2 слоя относительно надкостницы, и за счет перемещения тканей визуального «лифтинга» бровей и верхнего века введение дополнительного объема позволит получить эффект устранения контурации костных рельефов лобной области (лобные бугры, надбровные дуги, височная линия) (рис. 1—6).

В клинической практике мы также можем отметить уменьшение выраженности глубины дермальных морщин лба, несмотря на введение объема не в дерму. Следует отметить и более легкое введение канюли именно в подапоневротическое пространство по сравнению с подкожным уровнем введения. Для полного устранения дермальных статико-динамических морщин рекомендовано интрадермальное введение после коррекции глубоких дефицитов за счет подапоневротического введения. Следует отметить не только тот факт, что наиболее безопасным инструментом для введения филлеров является канюля диаметром 22G и более, но и выбор подходящего по реологическим параметрам филлера.

_{Рис. 1. Техника инъекции в подапоневротическое пространство области лба.}

_{Препарат Belotero Intense, канюля 22G·70 мм.}

_{Рис. 2. Техника инъекции в подапоневротическое пространство области лба.}

_{Препарат Belotero Intense, канюля 22G·70 мм.}

_{Рис. 3. Сонографическая визаулизация межфасциального введения препарата Belotero Volume.}

_{а — положение датчика; б — коррекция лобной области под SMAS препаратом Belotero Volume 0,2 мл, канюля 22G·70 мм. В проекции лобной области под поверхностной фасцией определяется гипоэхогенный участок округлой, сферической формы, с ровными, четкими контурами, однородной структуры.}

В связи с вариабельностью глубокого залегания надглазничного, надблокового сосудисто-нервных пучков, которые выходят из черепа, располагаясь в подапоневротическом пространстве от надбровных дуг на расстоянии до 10—20 мм в области лба, необходимо выбрать такой филлер на основе его реологических свойств, чтобы не только компенсировать дефициты объема, но и обеспечить естественный результат без риска фрагментации и миграции препарата и в то же время не создать компрессию на сосуды и нервы. Такими свойствами обладают высокоэластичный филлер Belotero Intense (содержание ГК 25,5 мг/мл), высокопластичный филлер Belotero Volume (содержание ГК 26 мг/мл), а также высококогезивный филлер Belotero Balance (содержание ГК 22,5 мг/мл). За счет высокой когезивности и уникального баланса вязкоэластических свойств эти препараты способны давать естественные и безопасные эстетические результаты. Belotero Intense используется в клинической практике для деликатного восполнения объема и создания структуры, каркаса в глубоких слоях, а также в динамически-активных зонах, инъецируется подкожно и супрапериостально. Belotero Volume благодаря высокой концентрации ГК, технологии КПМ и высокой пластичности способен создавать мгновенный объем со сферическим эффектом в инъецируемой области. В клинической практике используется также Belotero Balance, который позволяет деликатно восполнить дефицит объема в конкретной области, демонстрируя безупречное распределение в тканях благодаря высокой когезивности. Объем вводимого филлера на одну процедуру составляет 2 мл.

_{Рис. 4. Коррекция лобной области под SMAS препаратом Belotero Intense 0,2 мл канюля 22G·70 мм.}

_{В проекции лобной области под поверхностной фасцией определяется гипоэхогенный участок вытянутой овальной формы, с ровными, четкими контурами, однородной структуры.}

Височная область

Височная область отграничена от других областей височной линией (linea temporalis) сверху, спереди и сзади, снизу — подвисочным гребнем (crista infratemporalis) большого крыла клиновидной кости. Первые 5 слоев напоминают по строению область лба. За счет большого количества соединительнотканных септ подкожного слоя кожа височной области плотно связана с мышечно-апоневротическим слоем, который представлен поверхностной височной (темпоропариетальной) фасцией, ушными и теменно-височной мышцами. В его толще залегают поверхностные височные сосуды, а также ушно-височный и скуловисочный (чувствительные) нервы, выходящие в дальнейшем в подкожный слой. Височные ветви лицевого нерва, отвечающие за двигательную иннервацию мимической мускулатуры верхней трети лица, проходят по внутренней поверхности мышечно-апоневротического слоя, в дальнейшем прободая его. Глубже, между мышечно-апоневротическим слоем и собственной височной фасцией, расположен слой рыхлой межфасциальной клетчатки (пространство скольжения), называемый также надапоневротическим пространством. Собственная височная фасция в нижней трети височной ямки разделяется на поверхностный и глубокий листки, между которыми расположен жир замкнутого надскулового клетчаточного (межапоневротического) пространства. В таком пространстве у 39 объектов была обнаружена средняя височная вена, у 3 — одноименная артерия, у 2 — и артерия, и вена. В 1 случае и артерия, и вена были расположены в глубоком височном пространстве (Биша). Между глубоким листком собственной височной фасции и височной мышцей (m. temporalis) расположены поверхностный височный отросток жирового тела щеки и рыхлая клетчатка [5]. Височная мышца плотно сращена с надкостницей по всей поверхности височной ямки, и лишь ниже подвисочного гребня формируется клетчаточное пространство между височной, латеральной крыловидной мышцами и большим крылом клиновидной кости.

_{Рис. 5. Распределение препарата Belotero Volume в области лба (белый пунктир).}

_{Препарат расположен под мышечно-апоневротическим слоем (на пинцетах) на поверхности надкостницы.}

_{Рис. 6. Распределение препарата Belotero Intense в области лба (белый пунктир).}

_{Препарат расположен под мышечно-апоневротическим слоем (отведен) на поверхности надкостницы.}

_{Рис. 7. Техника подкожной инъекции в височной области.}

_{Препарат Belotero Volume, канюля 22G·70 мм.}

_{Рис. 8. Техника инъекции под поверхностную фасцию височной области в «межфасциальное» (надапоневротическое) пространство.}

_{Препарат Belotero Intense/Belotero Volume, канюля 22G·70 мм.}

_{Рис. 9. Сонографическая визаулизация межфасциального введения препарата Belotero Volume.}

_{а — положение датчика; б — коррекция височной области под SMAS препаратом Belotero Volume 0,6 мл, канюля 22G·70 мм. В проекции височной области под поверхностной фасцией, в «межфасциальном» (надапоневротическом) пространстве определяются множественные участки пониженной эхогенности, округлой сферической формы, с ровными, четкими контурами, однородной структуры.}

Наибольшей объемной емкостью обладают глубокое височное пространство и «межфасциальное» (надапоневротическое) пространство. Наиболее крупные сосуды и нервы расположены между листками поверхностной височной фасции. Лимфоотток от височной области осуществляется в наибольшей степени вниз, в направлении околоушных лимфатических узлов.

С анатомической точки зрения наиболее эффективными и безопасными методиками коррекции возрастных изменений височной области мы считаем введение филлеров в «межфасциальное» (надапоневротическое) пространство (рис. 7, 8).

_{Рис. 10. Сонографическая визаулизация межфасциального введения препарата Belotero Intense.}

_{а — положение датчика; б — коррекция височной области под SMAS препаратом Belotero Intense 0,6 мл, канюля 22G·70 мм. В проекции височной области под поверхностной фасцией, в «межфасциальном» (надапоневротическое) пространстве определяются вытянутой овальной формы участок пониженной эхогенности, с ровными, четкими контурами, однородной структуры.}

_{Рис. 11. Сонографическая визаулизация межфасциального введения препарата Belotero Volume.}

_{а — положение датчика; б — коррекция височной области препаратом Belotero Volume 0,6 мл, канюля 22G·70 мм. В проекции височной области подкожно за линией роста волос определяется участок пониженной эхогенности, округлой сферической формы с ровными, четкими контурами, однородной структуры.}

Техника введения веерная линейно-ретроградная с канюлей 22G 50—70 мм (рис. 9—14). В клинической практике для коррекции указанной зоны также используются препараты Belotero Volume, Belotero Intense, Belotero Balance, которые позволяют восполнить дефицит объема височной области разной степени выраженности. Объем вводимого филлера за одну процедуру составляет 1 мл на одну височную область.

Однако в клинической практике мы можем увидеть рекомендации для других уровней введения: в подкожную клетчатку или глубоко в толщу височной мышцы.

_{Рис. 12. Распределение препарата Belotero Volume в височной области (белый пунктир).}

_{Препарат расположен под поверхностной фасцией (на пинцетах), на поверхности собственной височной фасции.}

Область глазницы

Глазница (orbita) представляет собой парную выемку в черепе, в которой залегает глазное яблоко, вспомогательные структуры, а также большое количество сосудов и нервов. Область глазницы ограничивается костным ее краем, или входом в глазницу (aditus orbitae). Кожа области глазницы (кожа век) является очень тонкой (толщина в среднем составляет от 0,3 до 0,8 мм), а подкожная клетчатка, хотя и учитывается как слой, но фактически отсутствует, особенно у лиц европеоидной расы. Поэтому практически сразу под кожей залегает вековая порция круговой мышцы глаза (m. orbicularis oculi, КМГ), которая при сокращении вызывает моргание и прищуривание. Глубже, под тонким слоем подмышечной клетчатки, необходимой для сокращения КМГ, располагаются хрящи верхнего и нижнего век (tarsus superior et inferior), которые выполняют роль каркаса для век. Ближе к костному краю, там, где хрящи отсутствуют, вход в глазницу затянут глазничной перегородкой (тарзоорбитальной фасцией, septum orbitale), препятствующей вывихиванию из глазницы, окружающей орган зрения параорбитальной клетчатки. Изнутри веки выстланы конъюнктивой — слизистой оболочкой глазницы. Кровоснабжение области осуществляется за счет глазной артерии, a. ophtalmica (ветви внутренней сонной артерии), по этой причине область глазницы справедливо причисляется к наиболее опасным в аспекте инъекционной косметологии зонам лица. Кроме того, в области медиального угла глаза находится важный межсистемный анастомоз: система наружной сонной артерии представлена здесь угловой артерией (a. angularis, конечной ветвью лицевой); внутренней сонной — дорсальной артерией носа (a. dorsalis nasi, одной из конечных ветвей глазной артерии).

_{Рис. 13. Распределение препарата Belotero Volume в височной области (белый пунктир).}

_{Препарат расположен в гиподерме.}

_{Рис. 14. Распределение препарата Belotero Intense в височной области (белый пунктир).}

_{Препарат расположен под поверхностной фасцией (отведена), на поверхности собственной височной фасции.}

Такой анастомоз обнаружен на 37 объектах, в остальных случаях лицевая артерия заканчивалась в виде латеральной артерии носа либо верхней губной артерии и в области глазницы не присутствовала.

Венозный отток происходит в глазные вены, несущие кровь в полость черепа, что также предъявляет повышенные требования к выбору безопасной техники при работе в области глазницы. Лимфатический отток наиболее часто осуществляется в поднижнечелюстные (медиальные участки век), околоушные (латеральные участки век) и лицевые лимфатические узлы.

_{Рис. 15. Сонографическая визаулизация межфасциального введения препарата Belotero Balance.}

_{а — положение датчика; б — коррекция A-образной деформации препаратом Belotero Balance 0,5 мл субдермально, канюля 22G·70 mm. В проекции верхнемедиального края глазницы субдермально определяется участок пониженной эхогенности, неправильной формы, с ровными, четкими контурами, однородной структуры.}

_{Рис. 16. Клинический пример волюметрической коррекции лобной области с использованием Belotero Volume Lidocaine в объеме 1 мл и височной области с использованием Belotero Intense Lidocaine в объеме 1 мл, инструмент канюля 22G ·70 мм. Инъекции выполнялись доктором А.В. Сайбель.}

_{а — до волюметрической коррекции лобной и височной области, левая сторона; б — после волюметрической коррекции лобной области с Belotero Volume, височной области с Belotero Intense, левая сторона; в — до волюметрической коррекции лобной и височной области, правая сторона; г — после волюметрической коррекции лобной области с Belotero Volume, височной области с Belotero Intense, правая сторона; д — до волюметрической коррекции лобной и височной области, анфас; е — после волюметрической коррекции лобной области с Belotero Volume, височной области с Belotero Intense, анфас}

_{Рис. 17. Клинический пример волюметрической коррекции лобной области с использованием Belotero Balance Lidocaine в объеме 2 мл, инструмент канюля 22G·50 мм.}

_{а — до волюметрической коррекции лобной области, левая сторона; б — после волюметрической коррекции височной области с помощью Belotero Balance, левая сторона. Инъекции выполнялись доктором Л.Р. Чахояном.}

_{Рис. 18. Клинический пример волюметрической коррекции лобной области с использованием Belotero Balance Lidocaine в объеме 2 мл, инструмент канюля 22G·50 мм, коррекции височной области с использованием Belotero Volume Lidocaine в объеме 1 мл на сторону (общий объем 2 мл), инструмент канюля 22G·50 мм.}

_{а — до волюметрической коррекции лобной области и височной области, анфас; б — после волюметрической коррекции лобной области с использованием Belotero Balance и височной области с использованием Belotero Volume, анфас; в — до волюметрической коррекции лобной области и височной области, левая сторона; г — после волюметрической коррекции лобной области с использованием Belotero Balance и височной области с использованием Belotero Volume, левая сторона. Инъекции выполнялись доктором Л.Р. Чахояном.}

_{Рис. 19. Клинический пример волюметрической коррекции височной области с использованием Belotero Volume Lidocaine в объеме 1 мл на сторону (общий объем 2 мл), инструмент канюля 22G·50 мм.}

_{а — до волюметрической коррекции височной области, анфас; б — после волюметрической коррекции височной области с использованием Belotero Volume,анфас. Инъекции выполнялись доктором Л.Р. Чахояном.}

Коррекция возрастных изменений орбиты весьма вариабельна в зависимости от морфотипа старения. Очень часто при старении с липоатрофией или после верхней блефаропластики встречается A-образная контурация верхнемедиального края орбиты. Ввиду максимальных сосудистых рисков коррекция A-образной деформации рекомендована только с использованием линейной антероградной техники канюлей 22G. Вместе с тем это должны быть инъекции филлера с высокой когезивностью и высокой пластичност/аарата в этой деликатной зоне и отсроченного компрессионного синдрома в проекции надблокового и надглазничного сосудисто-нервных пучков (рис. 15). Объем вводимого филлера за одну процедуру составляет до 0,5 мл с одной стороны.

Клинические примеры

Клинические примеры применения филлеров Belotero для коррекции верхней трети лица представлены на рис. 16—19.

Заключение

На основании описания и анализа анатомической вариабельности мягких тканей верхней трети лица, являющихся наиболее частой мишенью для различной эстетической коррекции: устранения асимметрии, дефицита объема и других эстетических дефектов, полученных на основании диссекции 45 биоманекенов человеческого происхождения, авторы протестировали и описали наиболее часто используемые техники работы врача-косметолога и врача-пластического хирурга. Следует обратить внимание на уникальные возможности филлеров на основе гиалуроновой кислоты КПМ-технологии линейки Belotero: уникальный баланс реологических свойств филлеров Belotero обеспечивает превосходную интеграцию с тканями и позволяет добиться предсказуемых и гармоничных результатов. Продуманное соотношение когезивности, эластичности и пластичности в каждом препарате Belotero соответствует особенностям слоев, в которые он вводится: поверхностно, в подкожную клетчатку, глубокие слои дермы или супрапериостальный слой, и это идеальная комбинация различных компонентов для получения множества индивидуальных эффектов в зависимости от потребности пациента и анатомических нюансов корректируемой области.

Данные, указанные в статье и полученные на биологическом материале, а также подтвержденные клинически, позволяют повысить уверенность врачей-косметологов в их ежедневной практической работе и выбирать препараты, учитывая качество и безопасность.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Овчаренко Т.А., Супильников А.А., Терентьев А.Ю.

Сбор и обработка материала — Овчаренко Т.А., Супильников А.А., Сайбель А.В., Чахоян Л.Р., Лопанчук П.А., Мишуринская Е.А.

Написание текста — Овчаренко Т.А., Супильников А.А., Сайбель А.В., Чахоян Л.Р.

Редактирование — Супильников А.А., Терентьев А.Ю.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА

1.Beleznay K, Carruthers JD, Humphrey S, Jones D. Avoiding and treating

blindness from fillers: a review of the world literature. Dermatol Surg. 2015;41:1097-1117.

https://doi.org/10.1097/DSS.0000000000000486

2.Carruthers JDA, Fagien S, Rohrich RJ, Weinkle S, Carruthers A. Blindness caused by cosmetic filler injection: a review of cause and therapy. Plast Reconstr Surg. 2014 Dec;134(6):1197-1201.

https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000000754

3.Hong GW, Hu H, Chang K, Park Y, Lee KWA, Chan LKW, Yi KH. Review of the Adverse Effects Associated with Dermal Filler Treatments: Part I Nodules, Granuloma, and Migration. Diagnostics (Basel). 2024 Jul 30;14(15):1640.

https://doi.org/10.3390/diagnostics14151640

4.Zhao Y, Feng B, Lee J, Lu N, Pierce DM. A multi-layered model of human skin elucidates mechanisms of wrinkling in the forehead. J Mech Behav Biomed Mater. 2020 May;105:103694.

https://doi.org/10.1016/j.jmbbm.2020.103694

5.Марков И.И., Буланов С.И., Моисеева Т.В. Участвуют ли жировые тела щек в постнатальном гемопоэзе? Морфологические ведомости. 2015;23(3):18-26.

ИСТОЧНИК: Овчаренко T.A., Супильников A A., Сайбель A.B., Чахоян Л.Р., Лопанчук TLA., Мишуринская E.A., Терентьев А.Ю. Особенности послойного строения мягких тканей верхней трети лица B аспекте применения филлеров на основе гиалуроновой кислоты под ультразвуковым контролем. Клиническая дерматология и венерология. 2026;25(1):129—140. https://doi.org/10.17116/Klinderma202625011129