Хорошо известно, что инкоботулотоксин А (Ксеомин) является эффективным одобренным средством лечения динамических морщин верхней части лица, вызванных действием миметических мышц с течением времени. При этом важно сохранять баланс между группами мышц и естественный вид лица.
Понимание анатомии мышц лица и характера их сокращений считается ключевым элементом в определении подходящего нейромодуляторного лечения морщин на лбу. Abramo и др. классифицировали четыре различные анатомические формы лобной мышцы. При типе I, «полной формы», мышца покрывает весь лоб,включая центральную часть, что дает начало параллельным морщинам, которые тянутся по всему лбу. Тип II описывается как «V-образный» и образован двумя полосами, разделенными апоневротической тканью. При III типе, «центральной» форме, апоневротическая ткань расположена латерально, а мышца находится в центральной части лба, формирующей параллельные линии в центральной части лба, с опущенной латеральной частью брови. Тип IV, «латеральная» форма, характеризуется наличием двух пластов, расположенных латерально ко лбу с большой частью апоневротической ткани в центральной части.
Рисунок 1. Варианты анатомии лобной мышцы и соответствующие рисунки линий лба.
Источник: Абрамо А.С., До Амарал Т.П., Лессио Б.П., Де Лима Г.А. Анатомия лба, межбровных, носовых и глазничных мышц и их соотношение с характерными линиями кожи на верхней трети лица: обзор концепций. Эстетическая пластическая хирургия . 2016;40(6):962–971. doi:10.1007/s00266-016-0712-z
Клинические наблюдения за движением кожи с использованием векторного анализа смещения кожи выявили двунаправленное движение кожи лба.
Поднятие бровей отвечает за краниальное движение кожи нижней части лба, в то время как по линии роста волос осуществляется каудальное движение кожи верхней части лба. Эти два движения сходятся на неподвижной горизонтальной линии лба (линия C) примерно на 60% относительно общей высоты лба, независимо от пола и этнической принадлежности. Сведя к минимуму количество единиц токсина, вводимых ниже этой статичной, неподвижной линии лба, потенциально можно снизить риск птоза бровей.
Помимо различий в распределении мышц, форма лба может отличаться от пациента к пациенту. Различия в форме черепа также можно наблюдать между этническими группами и полами. У мужчин череп больше, чем у женщин, с большим лбом и выступающими надглазничными гребнями. У мужчин глабелла шире, а брови более выпуклые и прямые, расположены ниже, чем у женщин.
Методика one21 основана на уникальной функциональной анатомии каждого пациента, имеет 21 потенциальное место инъекции на лбу и настраиваемую схему дозирования.
Рисунок 2. Оценочная сетка one21
Первый шаг состоит из определения положения средних зрачковых линий. Две линии должны быть проведены вертикально вниз по лбу, чтобы отметить положение каждой средней зрачковой линии. Затем следует добавить две дополнительные линии на латеральном углу глаза и две дополнительные линии на медиальном углу глаза. Последняя вертикальная линия должна быть проведена вдоль медиальной линии лица.
Рисунок 3. Горизонтальные ориентиры оценочной сетки one21
В первую очередь необходимо определить самую нижнюю горизонтальную линию лба или нижнюю ограничительную линию. Линия может быть непрерывной, а в некоторых случаях также прерываться медиально. Инъекции не следует вводить ниже этой линии, чтобы избежать риска птоза брови. Вторая горизонтальная линия, которую необходимо определить, соответствует самой верхней линии лба. Наконец, третью линию следует провести горизонтально, на равном расстоянии и параллельно верхней и нижней линиям лба (зеленая линия). Важно отметить, что эта линия не обязательно соответствует середине лба или средней горизонтальной морщине лба, но всегда находится на равном расстоянии между самой верхней горизонтальной линией и нижней ограничительной линией. У пациента могут быть горизонтальные морщины на лбу, расположенные между линиями лечебной сетки, в зависимости от индивидуальной анатомии.
Клинические наблюдения показали, что эта третья горизонтальная линия расположена примерно на 60% от общей высоты лба и соответствует неподвижной области лба, где сходятся двунаправленные движения кожи лба (= линия схождения; C-линия)
Рисунок 4. Положение промежуточной линии относительно общей высоты лба. Красный = 45 мм. Белый = 28 мм. Зеленый = промежуточная линия на высоте 60 % от общей высоты.
Для достижения наилучших результатов с помощью метода one21 оценку дозировки следует начинать с этой промежуточной неподвижной линии лба (= C-линия), называемой здесь зеленой линией. По этой линии обычно вводится наибольшее количество единиц. При инъекции в нижнюю границу следует позаботиться о том, чтобы свести к минимуму количество используемых единиц и точек инъекции, чтобы положительно повлиять на форму и положение брови, одновременно снижая риск птоза брови.
По результатам окончательной оценки формируется оценочная сетка с 21 пересекающейся точкой. Эти точки пересечения должны быть четко обозначены на пациенте.
Рисунок 5. Итоговая оценочная сетка one21 потенциальными точками введения.
При желании соответствующие линии сетки впоследствии можно удалить. Каждая из этих точек пересечения соответствует потенциальному месту инъекции и по-разному влияет на результат лечения.
Оценку дозировки следует начинать с зеленой горизонтальной линии, которая находится на равном расстоянии от самой верхней и самой нижней горизонтальной линии лба и соответствует С-линии. В этом случае обычно требуется самая высокая доза БТА. Для определения дозы следует использовать три различные степени давления, чтобы имитировать эффект блокировки мышцы. Соответствующую дозу для каждого места инъекции можно определить на основе силы мышцы и степени блокировки каждого конкретного сегмента. Для ориентировки можно использовать следующую схему дозирования:
2 ед. Ксеомина: сильный сегмент лобной мышцы.
1 ед. Ксеомина: умеренно сильный сегмент лобной мышцы.
0,5 ед. Ксеомина: слабый сегмент лобной мышцы.
0 ед. Ксеомина: мышечная сила не пальпируется; токсин не нужен.
Шкалу доз можно изменить, если пациент — мужчина с очень сильной лобной мышцей, используя 0 ед –1 ед –2 ед–3 ед вместо вышеуказанных. Каждое из 21 потенциального места инъекции может быть отмечено разным цветом, чтобы указать необходимую дозировку.
Расположение и форма бровей
Чтобы придать нужную форму бровям, инъекцию следует проводить вдоль самой нижней горизонтальной линии лба.
Рисунок 6. Расположение бровей по методике one21. Синий = опущенная бровь. Зеленый = ровная бровь. Фиолетовый = латеральная дуга и приподнятая бровь.
Эта линия находится ниже линии C, и поэтому следует позаботиться о том, чтобы свести к минимуму общую дозу БТА, вводимого по этой линии, чтобы обеспечить оптимальные результаты. Чтобы изогнуть и приподнять бровь в латеральном направлении, введите препарат медиально от средней зрачковой линии. Если пациент желает получить более ровную бровь, следует ввести инъекцию в точку, пересекающую среднюю зрачковую линию. Чтобы опустить бровь, введите препарат латерально по средней зрачковой линии. Если целью является эффект мягкого изгиба бровей, этого можно добиться, используя разные дозы в каждом месте инъекции, создавая градиент; введение более высоких доз медиально и более низких латерально. При использовании этой техники обязательно прорабатывать мышцы-депрессоры, чтобы создать баланс, который позволит брови приподняться.
Применение на практике
36-летней женщине была проведена процедура Ксеомином для коррекции горизонтальных морщин. Ее желанием было убрать морщины на лбу, но в первую очередь исправить асимметрию положения бровей и выгнуть бровь в сторону. Ранее она четыре раза лечилась препаратом абоботулотоксина и сообщила, что у нее было «замороженное» лицо. Поэтому достижение естественного вида было для этого пациента первоочередной задачей.
Оценка началась с анализа индивидуальной анатомии лобной мышцы. При максимальном сокращении линии лба проявились столбиком в центральной части лба, что указывает на «центральное» распределение лобной мышцы типа III, с мышцей в центральной части лба и латеральной апоневротической тканью.
Рисунок 7. Анализ лобной мышцы пациента выявил тип III (центральный).
Силу лобной мышцы лба затем оценивали пальпаторно. В целом лобная мышца имела умеренную силу, при этом центральная часть правой стороны была немного сильнее левой.
Рисунок 8. Сила лобной мышцы, оцененная при пальпации. Синий = слабый. Желтый = умеренно сильный. Было обнаружено, что лобная мышца с правой стороны по сравнению с левой.
Это также было очевидно при анализе положения бровей, где наблюдалась асимметрия между бровями при опущенном хвосте брови.
Рисунок 9. Асимметрия бровей, наблюдаемая во время оценки
Желаемый результат пациента заключался в том, чтобы уменьшить появление горизонтальных линий на лбу, сбалансировать положение бровей и создать эффект изгиба бровей.
В соответствии с анатомически и функционально определенными компонентами лоб пациента был разделен оценочной сеткой с 21 потенциальным местом инъекции.
Рисунок 10. Оценочная сетка one21.
2 единицы Ксеомина вводили в те участки, где лобная мышца была наиболее сильной (отмечена красным) в верхней центральной части лба. 1 ед. Ксеомина вводили в место, где лобная мышца была слабее (отмечена синим цветом), в центральную точку самой нижней горизонтальной линии бровей, чтобы создать эффект изгиба брови в латеральной части. В средней горизонтальной линии в центральной части вводили 3 точки по 1 ЕД каждая. 0,5 ед. Ксеомина вводили с правой стороны, чтобы сбалансировать положение бровей (отмечено зеленым).
Рисунок 11. Индивидуальная схема дозирования в 12 местах инъекции. Красный = 2 ед. Ксеомина. Синий = 1 ед. Ксеомина. Зеленый = 0,5 ед. Ксеомина. Общая введенная доза: 15,5 ед.
Также обработали депрессоры бровей
Рисунок 12. Желтый = 4 ед. Ксеомина. Красный = 2 ед. Синий = 1 ед. Общая введенная доза: 22 ед
Результаты ДО/ПОСЛЕ
Рисунок 13. До процедуры (слева) и через 15 дней после лечения (справа), в динамике.
Появление горизонтальных линий на лбу при максимальном сокращении было значительно уменьшено. Кроме того, была успешно устранена асимметрия бровей, что придало им сбалансированный и естественный вид. Опущенный хвост брови был поднят, чтобы создать эффект плавного бокового изгиба.
Выводы
Техника ONE21 является следующим шагом в индивидуальном подходе, дающем естественные результаты и высокую удовлетворенность пациента.
БТА Ксеомин в исследованиях оказался оптимальным препаратом выбора для данной методики, так как он обладает контролируемой диффузией и позволяет получать прицельный результат.
Источник:
de Sanctis Pecora C. One21: A Novel, Customizable Injection Protocol for Treatment of the Forehead with IncobotulinumtoxinA. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2020;13:127-136 https://doi.org/10.2147/CCID.S237519
Акции
